试管婴儿多次失败该如何是好?

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试管求子过程中,明星夫妇我们见到的很多都是试管宝宝,有的夫妇经历3次甚至更多次治疗,“孕”气依然没有到来。这是一个艰难的时刻,对准父母 对我们都是如此。
在从事这一行业几年的时间以来,每年要接待上千人次的咨询,其中有很多都是经历过多次试管失败的姐妹。听她们介绍自己的治疗经历,我在感同身受的同时,也观察到:其实这些姑娘们的坎坷历程,从专业角度看有着类似的问题和解法。
其实所谓 多次试管失败” 无外乎四种情况:取不到卵、配不成胚胎、着床失败或者着床后胎停流产,下面一些情况给大家做个参考。
一、取不到卵?
在做试管婴儿治疗的过程中,第一步就是促排卵。促排卵过程中,如果AMH卵子库存水平低,或者FSH高卵巢功能差对药物反应差,卵巢不能顺利产生足够数量的成熟卵子,只能取消周期。

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遇到这种情况,第一个问题要问AMH是多少?AMH(Anti-Müllerian Hormone),全称抗穆勒氏管激素,由发育成窦卵泡(B超可见)之前的原始卵泡分泌。根据血液中AMH含量,可以评估卵巢中的卵子储备,比FSH更准确。
1.如果AMH
如果AMH低,那就意味着库存里没有卵了,这是一个巧妇难为无米之炊的境况。这时候即使采用大量的促排药物也不见得结果更好,可以考虑将大促换成微促,从快跑变成慢跑,以次数来累积个数。如果做过多次微促法依然无法取到合用的卵子,就需要考虑采用捐赠卵子了。
2.如果AMH高
如果AMH高,要考虑的就是有卵为什么却促不出来?促排卵方案是否适合呢?如果使用不适合的方案走了弯路,不仅效果不好,而且会进一步增加卵巢负担,延误最佳治疗时机。
目前应用的典型促排卵方案有:1.自然周期 ;2 .微刺激 ;3 .加强微刺激 ;4. 拮抗法 ;5. 短方案; 6 长方案。
促排程度从小到大,前三种属于微促,后三种属于大促。除了促排卵方案,药物的选择、取卵时机、夜针用药、取卵手术的偏差等执行中的细节也需要考虑。

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二、配不成胚胎?
卵子取出后,和精子一起开始了受精培养的过程,过程中卵子和精子携手层层闯关,每一关都有过关或掉队的,最终胜出的会成为囊胚种子,有机会被种植孵化成为新的生命。
从临床统计数据看,这个过程的平均通过率如下:10个卵 -> 8个成熟 -> 7个受精 -> 6个分裂 -> 5个走到D3初期胚 -> 3个走到D5囊胚 -> 1个健康出生孩子。
你的情况如果显著多次低于这个标准,可以按照这个顺序找原因:
(1)卵子成熟率低考虑促排卵方案和夜针的问题;
(2)受精率低考虑改变精卵结合的方式(自然受精或显微受精);
(3)受精后不分裂和囊胚培养不成功则主要是卵子精子质量问题。
准父母双方生理年龄越大精卵老化越严重,女方的多囊卵巢囊肿以及长期的激素失衡都会降低卵子质量。
胚胎培养成功的基础是卵子精子自身良好的受孕能力。如果有过几次失败,准父母们一方面需要通过易孕体质调理的持续努力来提升精卵质量;另一方面需要放下包袱,多次尝试。人体是一个生态系统,每次排出的精子卵子都有偶然性,多次尝试是硬道理,而不是轻易放弃。
生殖中心的胚胎培养技术和每个操作细节非常关键。胚胎培养室软硬件条件、培养液的使用、培养师每一个操作小动作对于受精卵的体外培养结果都有影响。

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三、反复移植不着床?
因为每个医院胚胎培养和移植技术的差异,对反复移植不着床没有绝对的标准。一般认为 3个移植周期、6-8个初期胚、2-3个囊胚移植仍然不着床的,即可诊断为反复种植失败。
胚胎是影响种植成功与否的第一要素。绝大多数的不着床,都是由于胚胎发育潜能差,这个种子(胚胎)很难发芽或长大。
有些患者做了几次移植,但每次放的都是初期胚,也就是体外培养了2或3天的4~8细胞。这样的胚胎每次种植的着床率只有10~20%,移植几次不成功,是符合概率的,并不让人吃惊。最强大的种子,是高等级囊胚。如果囊胚还做过了PGS染色体筛查,单颗单次种植的着床率可以达到6成~7成。

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如果种子没有问题,那么反复不着床的原因可以归结为子宫内膜接受性下降或者胚胎和子宫内膜间对话出现异常。通俗的说,就是孕育生命的土地出了问题。这时的解题思路如下
1.子宫内膜是否合格?
移植要求子宫内膜超过8mm。很多患者之前有过流产史,内膜受过基底层损伤,即使使用了大量激素内膜也难以恢复。如果做了几次人工周期内膜还不达标,那么可能需要通过代理孕母的子宫来怀孕。
2.子宫病变是否需要处理?
例如子宫息肉、粘膜下子宫肌瘤、宫腔粘连、子宫内膜炎、腺肌症等各种病变,都可能降低种植受孕的可能。
诊断的第一步是做宫腔镜。宫腔镜可以帮助医生掌握子宫情况的第一手情报,然后根据具体症状再酌情处理。比如内膜诊刮Scratch松土、模拟移植周期ERA test、服用肝素阿司匹林、免疫检查、慢性炎症细菌感染检查等,这些都是在下次移植之前可以尝试的。
此外,胚胎染色体异常(胚胎染色体非整倍体)是反复种植失败的原因之一,对于部分高龄、反复种植失败、反复自然流产患者,也可以考虑进行胚胎植入前遗传学筛查(PGS)进行筛选,这又是另一个话题。
当然,影响着床的因素还有很多,比如输卵管积水因素、免疫因素、凝血因素及看不见摸不着的心理因素,每一个因素不正常的出现并放大了都会造成失败。这些因素都有偶然性,原因与结果的关系也不是一对一的,无需过于纠结,听从医生的建议持续努力是关键。
四、多次生化胎停?
传统理念认为妊娠阳性就可以生下孩子,但在妊娠高龄化后会发现,实际上从怀孕到生产,还有很长的路要走。移植着床之后,还有很重要的一关,就是B超能看到胎心。
从临床统计数据看,随着年龄的增长,从37岁到40岁,每次移植的妊娠率从33%下降到24%,而怀孕后的流产率则从25%上升到38%!偶然会有30周以上大月份胎儿出状况的,但是更多还是在12周之前。
12周之前的流产,可以说绝大部分不是母体的原因,而是胚胎的原因由于胚胎染色体异常带来的自然淘汰。
临床统计数据:
(1.)受精卵(胚胎)中平均有45%染色体异常的概率,其中染色体数目异常占95%、结构异常(易位、倒置等)占5%。
(2.)在移植后成功着床怀孕患者中有25%染色体异常的风险,比如21三体唐氏症,18三体爱德华症、13三体帕套症等。
胚胎染色体异常对正常生育年龄女性及高龄女性来说都是存在的,并且高龄女性在这一点上面临着更大的风险,PGS(胚胎移植前染色体检测)技术能够减少和避免这种风险(PS:过度的保胎并不能改变胚胎的染色体,因此也就改变不了妊娠的结局,反而会对母体造成伤害)。

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卵巢早衰,该如何防治呢
卵巢早衰是指40岁以前发生的继发性闭经,是由于卵巢内卵泡耗竭或被破坏,或因手术切除卵巢而发生的卵巢功能衰竭。发生率占成年女性的1%-3%。
诊断标准:40岁以前出现至少4个月以上闭经,并有2次或以上血清FSH>40U/L(2次检查时间间隔1个月以上),雌二醇水平<73.2pmol/L。
卵巢早衰该如何防治?
卵巢早衰的病因及临床表现如何?
1.特发性
无明确诱因的过早闭经。染色体核型46,XX,通常测不到自身免疫性抗体,为卵巢早衰的最常见类型。卵巢呈多皱褶的萎缩状,组织学见皮质,白体,偶见卵泡。
临床表现首先是月经的改变,一般在正常的青春期发育后出现月经紊乱或进行性月经稀发,然后闭经。典型的烘热、潮红症状是提供诊断的唯一临床线索。
2.遗传因素
约10%第卵巢早衰患者有家族史,可垂直传播。
3.性腺发育不全
性腺条索状或卵巢小于正常的一半,卵泡缺如或少于正常。临床表现可从性征幼稚的原发性闭经到有不同程度性征发育的卵巢早衰。
表现为继发性闭经的性腺发育不全,大多数在25岁前月经停止,闭经可发生在初潮后不久,或几个月或数年之后。染色体核型以46,XX最常见,其次为崁合型45,XO/46,XX等,偶见45,XO。
4.自身免疫性
大约20%第卵巢早衰患者伴有自身免疫性,免疫损害机制尚不清楚,可能是卵巢自身免疫功能亢进产生抗体,能识别部分卵巢构成成分,通过抗原抗体反应损毁卵巢;也可能是由于自身免疫性疾病,免疫功能紊乱后殃及卵巢。
多种自身免疫性疾病可引起卵巢早衰。最常见的是自身免疫性甲状腺炎,少见情况包括重症肌无力,突发性血小板减少性紫癜,类风湿性关节炎,白斑及自身免疫性溶血性贫血等。
5.卵巢的破坏因素
1.放射及化疗:对卵母细胞有损害作用,卵母细胞受损吸收以后,卵泡结构消失,纤维化导致卵巢功能减退。放射对性腺的作用取决于年龄及放射剂量,卵巢照射后2周内类固醇激素下降,促性腺素上升。年轻者卵子数目较多,能耐受强照射,闭经若干年后,仍有可能恢复功能。烷化剂对性腺的毒害最大,其他化学制剂也对卵巢有潜在损害。

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2.卵巢手术:卵巢双侧手术切除引起卵巢功能急性丧失,一侧或部分卵巢切除可能使剩余卵巢组织的功能寿命缩短。
3.子宫动脉栓塞:易发生非目标性的卵巢动脉栓塞,影响卵巢第血液供应,从而造成卵巢功能的不可逆性损伤,导致卵巢早衰。
4.环境及感染因素:吸烟、有毒有害物质接触史是卵巢早衰发生的危险因素,吸烟女性绝经年龄较非吸烟人群提前1-2年;环境污染如使用大量的杀虫剂以及铬、砷、汞等均可损伤卵巢,来源于橡胶制品、塑料制品、难燃物、抗氧化剂的代谢物4-乙烯环己烯均可引起卵巢损害。约30%卵巢早衰患者有腮腺炎、风疹等感染病史;双侧输卵管卵巢脓肿可引起卵巢组织破坏导致卵巢早衰。
5.心理因素:严重抑郁情绪、长期焦虑、愤怒恐惧等负面情绪可引起下丘脑-垂体-卵巢轴功能失调,也可直接影响卵巢功能。
卵巢早衰如何防治?
1.雌激素疗法
适用于各种类型的高促性腺素闭经、雌激素疗法不仅能够缓解某些患者因雌激素减少引起的血管舒缩不稳定症状,并可防止器官萎缩、骨质疏松及因血脂代谢紊乱引起的心血管疾病。
刺激素制剂及用药方法与剂量应根据患者年龄、症状、有无周期性月经及生育要求选而定。
2.雌孕激素序贯法:年轻妇女,无生育要求:对仅有“月经”要求的已生育妇女,采用人工周期或应用克龄蒙。年轻妇女,有生育要求:采用较大剂量雌激素以维持子宫发育及在短时间内使FSH抑制到正常水平,并定期停药以期待排卵的恢复。闭经小于1年雌激素治疗的排卵及妊娠率高于闭经大于1年者。
3.雌激素或雌孕激素应用控制更年期症状:长期服用可防止雌激素低下引起的骨质疏松及血脂代谢紊乱引起的心血管症状,防止阴道萎缩性改变。适用于无生育要求的40岁以上妇女。为防止雌激素对内膜的累积作用,应定期用孕激素撤退。
2.病因治疗及预防
年轻患者的卵巢手术方案以尽量保存健康的卵巢组织为原则。积极治疗自身免疫性。

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